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8 septembre 2006 5 08 /09 /septembre /2006 23:11

La mélancolie hier et aujourd?hui[1]

Marie-Françoise De Munck

INTRODUCTION

La mélancolie a une longue histoire[2]. Déjà Hippocrate (400 avt JC), considéré comme le père fondateur de la médecine, lui faisait une place dans la classification des maladies qu?il proposa . Pour lui en effet, les maladies ont une cause naturelle inscrite dans le corps. Il a produit une classification à partir de sa théorie des humeurs. A chaque type d?humeur prédominante dans le corps correspond un type de tempérament et de dysfonctionnement. La santé se définit par l?équilibre de ces quatre éléments constitutifs.
 
Humeur                                   Tempérament
 
sang                                         sanguin

phlegme                                   flegmatique
bile noire                                  mélancolique
bile jaune                                 bilieux

La mélancolie a donc d?emblée sa place comme tempérament type. Les symptômes majeurs en sont la tristesse et la crainte.

Au cours des siècles les hypothèses concernant les causes de la folie et en particulier de la mélancolie, se sont partagées en suppositions quant à une origine naturelle (organique), une origine surnaturelle (magie ou action des dieux, punition divine) ou une origine morale (faute morale, lâcheté morale).

Avec Aristote, la mélancolie va être associée à l?imagination et, par là, au génie. Il interroge « Pour quelle raison tous ceux qui ont été des hommes d?exception sont-ils manifestement mélancoliques au point d?être saisi par des maux dont la bile noire est l?origine  ? ». Selon que l?on privilégie la créativité ou les illusions de l?imagination, la mélancolie sera considérée comme le signe du génie ou au contraire, comme une pathologie.

A partir du 4ème siècle, un nouvel accent va être mis sur les dangers de la mélancolie avec le mouvement des ermites chrétiens. Les anachorètes sont des chrétiens qui décident de se retirer dans le désert pour rompre avec une société qu?ils jugent en perdition. Dans cet isolement volontaire, un des dangers qui les menacent est l?acedia. Ce terme signifie « négligence », « indifférence », « chagrin ». Elle apparaît comme la plus redoutable des tentations en lien avec le démon et la faute morale. L?acedia est un péché spirituel ou une punition divine. Elle hantera les monastères d?Occident mais aussi la société laïque jusqu?à la fin du Moyen-Age.

A la Renaissance (16ème siècle), l?humanisme naissant va renouer avec la tradition aristotélicienne pour laquelle le mélancolique est d?abord un homme de génie. Face à la connaissance, à la réflexion métaphysique, au questionnement, l?homme est mélancolique.

A l?âge classique et à la période des Lumières s?opère un nouveau renversement : la mélancolie est considérée comme une aliénation de l?imagination qui doit être combattue par la raison, par l?ironie. Elle devient une maladie, une complaisance néfaste, une figure de la vanité. Il n?y a plus une mais « des » mélancolies. Ses représentations se multiplient : vanités des biens terrestres, vanité du savoir, de la réflexion philosophique, de l?art même.


Le mélancolique par excellence est celui qui est affecté par le vide, l?absence de sens, de significations des choses. Cette attitude est combattue par la volonté de maîtrise de la raison.

Enfin, le Romantisme réhabilite à nouveau certains aspects de la mélancolie antique. Avec le développement de l?individualisme qui lui est lié, l?homme sensible se met en marge de la société et développe les ressources de l?imaginaire, du fantastique. Cette solitude romantique rejoint la position mélancolique. Désormais la question n?est plus celle du lien entre l?homme et le divin mais celle du lien entre l?homme et le monde. La notion de « spleen », « mal du monde », « mal du siècle » se développe alors comme expression de la mélancolie.

Dans le même temps, se développe avec Pinel, la médicalisation des symptômes et la naissance de la psychiatrie.

Philippe PINEL (1745-1826)[3]

La période classique, avec l?avènement de Descartes et de la Raison, a amené à l?enfermement des fous. La folie est exclue, bannie du bon fonctionnement de la société. A ce sujet, il convient de lire le travail remarquable de Michel Foucault « Histoire de la folie à l?âge classique »[4].

Les 17ème et 18ème siècles ont vu la création de nombreuses maisons d?internement. On ouvre des Hôpitaux généraux et autres Hospices où se trouvent enfermés tous ceux qui dérangent l?ordre public (indigents, miséreux, délinquants, libertins, pamphlétaires?). Dans ce mouvement, enfermement et répression sont liés. En pays germaniques apparaissent les « maisons de correction ».


Il n?y a pas de visée médicale ni religieuse dans ces rassemblements, cependant l?Eglise n?y est pas étrangère. Elle ouvre des Hospices qui ont à la fois un rôle d?assistance et de répression. Jusqu?alors, la misère n?était pas réprimée, elle avait une sorte de positivité mystique. La pauvreté avait un sens dans les valeurs chrétiennes, et la charité avait la valeur d?apporter secours à la misère.

A partir du 17ème siècle, la misère devient un effet du désordre, un obstacle à la bonne marche sociale. Elle est dès lors à supprimer, à enfermer. La culpabilité s?y attache désormais.


L?internement est justifié selon un double point de vue :


- à titre de bienfait, de secours pour les miséreux soumis et conformes à l?ordre qu?on leur propose.


- à titre de châtiment pour la pauvreté insoumise et délinquante.

C?est ainsi qu?une population croissante d?indigents, errants, mendiants se voient reléguée dans les Hôpitaux généraux ainsi que tous les autres marginaux qui perturbent l?ordre public : vagabonds, insensés, femmes de mauvaise vie, libertins.


Il en découle une augmentation considérable de la population dans ces établissements jusqu?à la circulaire de 1785 qui va être déterminante pour la naissance de la psychiatrie. Cette circulaire gouvernementale s?intitule « Instructions sur la manière de gouverner les Insensés et de travailler à leur guérison dans les Asiles qui leur sont destinés ».


Les « Insensés » vont donc jouir d?un enfermement distinct. Cette circulaire préconise en effet de ne pas séquestrer les aliénés, mais de les traiter dans des établissements spécialisés, subdivisés en quartiers (les imbéciles, les fous violents, les fous tranquilles, etc). Cette date marque les débuts de l?asile thérapeutique.

Dans ce contexte, Pinel arrive à Bicêtre en 1793, où l?on reçoit les fous réputés incurables. Les conditions de vie y sont abominables.

Pinel apparaît comme celui qui va libérer les fous de leurs chaînes et qui, le premier, a promu l?attitude « clinique » de l?observation et du traitement de la folie. Pour lui, l?insensé n?est pas totalement insensé. L?aliénation mentale n?est jamais complète, l?aliéné garde une distance par rapport à son aliénation, et donc, on peut le guérir. Pinel inaugure le « traitement moral » des insensés par une relation interpersonnelle entre le psychiatre et le fou.

Il propose aussi une classification de la maladie mentale en 4 catégories.

1) la manie, où le délire est général

2) la mélancolie , où le délire est limité à un objet ou à une série particulière
d?objets. L?état affectif ou le thème du délire peuvent être de nature triste ou gaie et exaltée.
3) la démence, où il y a altération de toutes les facultés mentales.

4) l?idiotisme, où il y a suppression de l?activité mentale.
Voici deux cas de mélancolie développés par Pinel

Le cas Gilbert

« Gilbert naquit à Fontenay, dans les Vosges, en 1751. L?éducation soignée que lui donnèrent ses parents, quoique très pauvres, et un travail opiniâtre prématuré, développèrent en lui le germe d?un grand talent, mais affaiblirent sa constitution physique, déjà délicate. Le goût extrême pour l?étude, l?envie de s?avancer, lui firent naître le délire de jouir des avantages que Paris offre aux savants et aux artistes. Il n?y fut pas plutôt fixé qu?il se vit trompé dans son attente ; au lieu des secours et des conseils qu?il croyait y trouver, il éprouva des refus humiliants ; alors, sa vive susceptibilité, son imagination ardente firent naître chez lui la plus grande disposition pour la mélancolie. L?injustice des hommes l?avait irrité au point qu?il n?éprouvait plus d?autre besoin que celui d?immoler à sa verve les gens de lettre qui lui portaient ombrage. Mais il fut tourmenté par des craintes sans cesse renaissantes, et il sombra dans une profonde mélancolie, caractérisée par un délire exclusif : il se croyait sans cesse poursuivi par les philosophes qui voulaient lui enlever ses papiers. Son esprit s?aliéna au point qu?un jour il se présenta chez l?archevêque de Paris, qui était son bienfaiteur, et l?abordant, lui cria d?une voix sépulcrale : Sauvez-moi ! de grâce, sauvez-moi ! des assassins me poursuivent, ils sont prêts à me frapper : sauvez-moi ! Quelques jours après, pour soustraire ses manuscrits à la prétendue rapacité de ses persécuteurs, il les serra dans une cassette dont il avala la clé. Cet instrument, arrêté à l?entrée du larynx, suffoqua le malade qui mourut après trois jours des plus cruelles souffrances, à l?âge de vingt neuf ans. »

Ce cas, considéré par Pinel comme un exemple de mélancolie, nous apparaît aujourd?hui nettement du côté de la psychose paranoïaque.

Le marchand de grains
« Un très riche marchand de grains, ayant conservé longtemps du blé dans ses magasins, ne pût dans la suite le vendre aussi cher qu?il le désirait. Il fut tourmenté par des remords de conscience de n?avoir pas distribué son blé aux pauvres ; il en eu l?esprit si affecté qu?il devint triste, éprouva des insomnies, et tomba petit à petit dans la plus profonde mélancolie. Ce riche négociant s?imagina être dans la dernière des misères, dépouillé de tous ses biens, et condamné à mourir de faim avec tous ses domestiques.


Il répétait constamment qu?il était dénué de toutes ressources ; qu?il allait mourir de faim, que c?était là un effet de la vengeance divine, et qu?enfin il était condamné aux tourments éternels de l?enfer. Forestus, son médecin, voulant le détourner de son erreur, lui cita les différents exemples de mélancoliques ; mais celui-ci répondit qu?il n?était pas mélancolique, et restait persuadé de son état de pauvreté »

Dans ce cas, nous pouvons reconnaître les thèmes propres à la position mélancolique : au départ d?un événement qui occasionne une perte, le sujet ne s?en remet pas, développe un sentiment de faute et est persuadé de sa ruine.

Etienne ESQUIROL (1772-1840)[5]

Elève de Pinel, il établit une classification plus précise des maladies mentales et précise le diagnostic de mélancolie.


Pour lui, le terme de mélancolie doit être réservé à l?état habituel de tristesse de certains individus, il doit être réservé aux moralistes et aux poètes. La mélancolie désigne un tempérament dans lequel prédomine le système hépatique et prédisposé aux idées fixes et à la tristesse.


Le mot monomanie sert quant à lui à exprimer un état maladif où le délire est limité à une seule idée.


La monomanie elle-même se divise en deux catégories :

1) la monomanie maniaque qui se caractérise par un délire partie
accompagné d?une passion excitante ou gaie.
 2) la lypémanie ou mélancolie vraie qui est un délire partiel chronique entretenu par une passion triste, débilitante et oppressive.

Avec Esquirol, on perçoit la difficulté du diagnostic lié à la tonalité de l?humeur qui accompagne le délire. Avec le terme de lypémanie, il essaie de distinguer l?état purement maladif de la mélancolie de ce qui est par ailleurs un style de tempérament.


Jules COTARD (1880)[6]
Cotard travaille avec Charcot. Il a contribué à l?observation de la mélancolie en introduisant le « délire de négation ». Lorsqu?il en est saisi, le malade nie l?existence même de ses organes, ou de son corps entier, à moins qu?à l?inverse il ne s?imagine énorme et condamné à ne jamais pouvoir mourir.

Ses observations de malades sont remarquables de précision et s?appuient sur les énoncés mêmes de ses patients.

Mademoiselle X

« Nous observons depuis plusieurs années, M. Falret et moi, une malade qui présente un singulier délire hypochondriaque. Elle affirme qu?elle n?a plus ni cerveau, ni nerfs, ni poitrine, ni estomac, ni boyaux ; il ne lui reste plus que la peau et les os du corps désorganisé (ce sont là ses propres expressions). Ce délire de négation s?étend même aux idées métaphysiques qui étaient naguère l?objet de ses plus fermes croyances ; elle n?a pas d?âme, Dieu n?existe pas, le diable non plus. Mlle X, n?étant plus qu?un corps désorganisé, n?a pas besoin de manger pour vivre, elle ne pourra mourir de mort naturelle, elle existera éternellement à moins qu?elle ne soit brûlée, le feu étant la seule fin possible pour elle.

Ainsi Mlle X ne cesse de supplier qu?on les fasse brûler (la peau et les os) et elle a fait plusieurs tentatives de se brûler elle-même.

A l?époque où Mlle X a été placée (en 1874, elle avait alors 43 ans), sa maladie datait déjà de deux ans au moins ; le début avait été marqué par une sorte de craquement intérieur dans le dos se répercutant dans la tête.

Depuis ce moment, Mlle X n?a cessé d?être en proie à un ennui, à des angoisses qui ne lui laissaient aucun repos ; elle errait comme une âme en peine et allait demander des secours chez les prêtres et chez les médecins. Elle fit plusieurs tentatives de suicide à la suite desquelles elle fut amenée à Vanves. Elle se croyait alors damnée ; ses scrupules religieux la portaient à s?accuser de toutes sortes de fautes et en particulier d?avoir mal fait sa première communion. Dieu, disait-elle, l?avait condamnée pour l?éternité et elle subissait déjà les peines de l?enfer qu?elle avait bien méritées, puisque toute sa vie n?avait été qu?une série de mensonges, d?hypocrisies et de crimes.

Peu de temps après son placement, à une époque dont elle-même fixe la date, elle a compris la vérité ? c?est ainsi qu?elle qualifie les conceptions délirantes négatives que j?ai indiquées en commençant ? et elle s?est livrée, pour faire comprendre cette vérité, à toutes sortes d?actes de violence, qu?elle appelait des actes de vérité, mordant, griffant, frappant les personnes qui l?entouraient.

Depuis quelques mois, Mlle X est plus calme ; l?anxiété mélancolique a sensiblement diminué ; Mlle X est ironique, elle rit, plaisante, elle est malveillante et taquine, mais le délire ne paraît nullement modifié : Mlle X soutient toujours avec la même énergie qu?elle n?a plus ni cerveau, ni nerfs, ni boyaux ; que la nourriture est un supplice inutile et qu?il n?y a d?autre fin pour elle que le feu. »

Cotard distingue ce type de délire hypochondriaque de celui qui accompagne ou précède le délire de persécution. « Chez les persécutés, les différents organes sont attaqués de mille manières, soit par des décharges électriques, soit par des procédés mystérieux, soit par des influences pernicieuses venant de l?air, de l?eau ou des aliments, mais les organes ne sont pas détruits, ils semblent renaître au fur et à mesure des attaques. Chez les damnés, l??uvre est accomplie, les organes n?existent plus, le corps entier est réduit à une apparence, un simulacre ; enfin, les négations métaphysiques sont fréquentes, tandis qu?elles sont rares chez les vrais persécutés, grands ontologistes pour la plupart. 

Aux idées hypochondriaques se joint souvent l?idée d?immortalité ;? ils sont dans un état qui n?est ni la vie ni la mort, ils sont des morts-vivants? ils gémissent de leur immortalité et supplient qu?on les en délivre. Il en est tout autrement de l?idée d?immoralité qu?on rencontre quelquefois comme délire de grandeur chez les persécutés chroniques mégalomanes. »Par contre, ces délirants, s?ils se distinguent nettement des persécutés, se rapprochent beaucoup des mélancoliques anxieux : ils sont dans un état d?angoisse et d?anxiété intenses ; ils gémissent, parlent sans cesse, répètent constamment les mêmes plaintes et implorent du secours. Les mélancoliques anxieux se plaignent d?avoir la tête vide, d?avoir une gêne à la région précordiale, de n?avoir plus de sentiments, de ne plus rien aimer, de ne plus pouvoir prier, de douter de la bonté de Dieu ; il y en a même qui se plaignent de ne plus pouvoir souffrir ; enfin, ils sont persuadés qu?ils ne guériront jamais.

Pour Cotard, les malades atteints de délire de négation hypochondriaque, présentent un état plus grave que les mélancoliques anxieux et de moins bon pronostic. Mais il les situent clairement dans la même catégorie, celle de la mélancolie.
Cette observation de Cotard est très intéressante et nous permet de resituer la clinique telle qu?elle se présente aujourd?hui.

Face aux états mélancoliques, la première de nos difficultés actuelles de diagnostic repose sur la nécessité de distinguer certains états de mélancolie graves d?atteintes neurologiques sévères car les troubles au niveau du corps et les apragmatismes sont tels que le doute s?installe. L?autre difficulté concerne le diagnostic différentiel d?avec l?hystérie, car les plaintes et les comportements démonstratifs et « collants » sont présents aussi dans la mélancolie, à côté d?autres formes où la rupture du contact est à l?avant-plan.
Les observations de Cotard l?indiquent bien : ils sont geignards, plaintifs, demandent du secours même si, par ailleurs, ils se croient incurables.

Dans l?observation de Mlle X apparaissent également ces traits que nous retrouvons dans la clinique actuelle : l?ironie, la malveillance, les tracasseries diverses que les mélancoliques imposent à leur entourage, en particulier dès qu?ils vont mieux. Cela ne doit pas prêter à confusion avec l?hystérie mais ça fait partie de la modalité particulière de rapport à l?Autre que peut instaurer le patient mélancolique.


Madame D.

Le cas de Mlle X n?est pas sans évoquer pour nous une autre patiente, Mme D.
Agée de 45 ans, elle est arrivée à la clinique après que sa fille qu?elle élevait seule, l?ait quitté pour vivre sa vie. A la présentation de malade, ses premiers mots sont ceux-ci « Je suis né bébé à convulsions, puis plus rien. En avril 95 quelque chose s?est passé dans ma tête, c?est comme une soucoupe volante qui m?a traversé le cerveau. Depuis, ça ne va plus du tout. » Elle dit être dans un état dépressif plus ou moins permanent. Sa plainte principale est la fatigue, une fatigue chronique, génétique ? je suis née fatiguée, dit-elle ? qui la cloue au lit la plupart du temps. Elle discute constamment son traitement médicamenteux, mais au fond ne croit pas en son pouvoir de guérison.
Comme pour la patiente de Cotard, on repère un événement déclenchant au niveau du corps, un phénomène inexplicable mais déterminant, une sorte de « déclic » comme ces patients l?évoquent fréquemment. Ils parlent de « déclic » aussi bien pour évoquer l?entrée dans cet état mélancolique que pour en marquer le terme. Certains viennent à l?hôpital « attendre le déclic ». Le corps paraît dévitalisé avec l?idée d?une causalité étrangère au sujet (c?est génétique, un craquement intérieur, une soucoupe volante, une damnation). Ses plaintes constantes et son insatisfaction permanente au sujet de son traitement, ont pu faire penser à des manifestations hystériques.

Madame V.

Madame V, âgée d?une soixantaine d?années, a été hospitalisé pour un état d?inertie et d?aboulie. En entretien, elle m?explique qu?elle ne se sent même pas déprimée ? si vous étiez triste, je dirais que vous êtes déprimée parce que vivante. Je ne suis pas vivante, seulement à moitié. Pourquoi faut-il boire ? On dit qu?il faut boire un litre par jour?- La mortification de son être est telle qu?elle n?éprouve plus d?affect, plus de besoin (elle n?éprouve plus ni faim ni soif, se sent indifférente, exécute les choses parce qu?on dit qu?il faut faire ainsi). Elle a perdu le mode d?emploi des comportements les plus élémentaires ; elle n?arrive plus à mâcher les aliments ni à se laver (à ce propos elle me confie qu?elle n?a pas d?anus). La difficulté qu?éprouvent certains patients à faire leur toilette est toujours à explorer. Certains mélancoliques ne savent plus comment faire et ne peuvent se laver qu?en miroir en imitant les gestes d'une infirmière.

En week end chez sa fille, Mme V. tombe, mange ce qu?on met à la poubelle et se bourre alors « comme un chien ». Paradoxalement, comme elle partage la chambre avec une voisine qui n?est pas propre, elle n?ose plus aller sur la toilette ni utiliser son gant de toilette par peur des microbes. Ses pensées sont embrouillées, sa tête est vide.

Pour cette patiente, les divers traitements médicamenteux ayant échoués, seuls des électrochocs ont pu venir à bout de son état.
 
Monsieur B.
Ce monsieur est arrivé après le suicide de sa compagne. Incapable de vivre seul, il avait trouvé refuge chez sa première femme. Mais il restait dans un état d?inertie totale accompagné d'angoisse et d'idées noires.
Face à la dégradation de son état et sa crainte d?être malade, il avait subi un skanner. Au moment de l?examen, il a été saisi d?une angoisse massive avec la crainte  d?être coupé en morceaux. J'ai pensé ma dernière heure venue, que j'allais être jugé pour mes fautes ignorées.
Incapable d'accomplir les gestes les plus habituels de la vie quotidienne (se lever, se laver, s'habiller, manger?), il attendait du personnel soignant de recevoir des indications sur ce qu?il devait faire, comment le faire, et il se montrait plus ou moins docile aux injonctions. Il ne mangeait que par imitation, en voyant les autres manger.

Dans les pires moments, sa gorge étaient crispée et il était presque incapable d?articuler le moindre mot. Seule la présence de quelqu?un à ses côtés lui fournissait quelque stimulation. Cette grande dépendance indique, encore une fois, combien le mélancolique n?est pas coupé de toute relation à l?autre mais il fait de la relation un usage particulier.

Emile KRAEPELIN (1856-1926)[7]

Kraepelin est le clinicien marquant d?une période où la psychiatrie allemande connaît son apogée. Il établit les grands cadres nosologiques et introduit le schéma conceptuel, encore utilisé de nos jours, de la psychiatrie classique.

Pour lui, l'essentiel réside dans l'observation minutieuse et l'empirisme clinique.

Dans son « Introduction à la psychiatrie clinique », il produit une classification variée des états dépressifs.

En tête de chapitres, on trouve successivement : mélancolie, états circulaires dépressifs, stupeur catatonique, états mixtes maniaques-dépressifs, excitation catatonique? Avec lui, les catégories se sont multipliées en fonction de l?alternance ou de la permanence des épisodes et en fonction de leur durée.
Mais sa définition de la mélancolie rassemble les différents éléments que la psychiatrie de l?époque avait dégagés. « Le syndrome de mélancolie se caractérise par le développement insensible d?une dépression anxieuse, à laquelle se joignent en proportions fort variables des conceptions délirantes. Les plus fréquentes sont des idées de culpabilité. D?autres fois, ce sont des idées hypocondriaques qui dominent le tableau. Enfin, ce peut être la crainte de devenir pauvre, de mourir de faim, d?aller en prison, d?être jugé, etc. Peu à peu l?anxiété devient si grande que les malades veulent mourir, et très fréquemment en effet, ils se suicident. »

 

Les cas qui illustrent ses présentations sont soigneusement observés.

 
La veuve
 

« Il s?agit d?une veuve de 54 ans ayant déjà fait des efforts sérieux pour se détruire. Mariée à 30 ans, elle a eu 4 enfants. A la suite de la mort de son mari survenue il y a deux ans, elle n?a plus pu dormir ; puis elle est devenue franchement anxieuse quand il a fallu vendre sa maison pour liquider la succession. elle s?imaginait alors être tombée dans la misère, tout en reconnaissant, quand elle réfléchissait de sang froid, que ses craintes étaient loin d?être fondées. Elle éprouvait aussi des bouffées de chaleur dans la tête et de l?angoisse précordiale ; la vie lui était insupportable, surtout le matin ; la nuit elle ne pouvait trouver un instant de repos, même à l?aide de narcotiques. Brusquement lui est venue cette idée : « A quoi bon rester sur terre ? Prépare-toi à partir pour qu?ils soient tranquilles ; ça ne va plus. » Et elle alla se pendre avec son mouchoir derrière la maison. Son fils la trouva sans connaissance et l?amena à la clinique.

Ici elle se montra très calme, en pleine possession d'elle-même, sans que rien d?insolite se manifestât dans ses idées et dans sa conduite. Elle comprit ce que son état avait de pathologique ; mais ce fut pour manifester la crainte de ne plus être à même de guérir : elle ne pouvait envisager cette hypothèse, ni rester ici, ni s'empêcher de se laisser aller au désespoir. Elle éprouvait du reste un très vif besoin de parler de sa maladie, gémissait tout haut et réclamait un prêtre pour chasser le malin ; puis elle était prise d'accès de tremblements. Tout repos lui était impossible. Ses idées de suicide ne cessaient de la torturer. Indépendamment de la perte presque complète de l?appétit et du sommeil, n'existait aucun trouble somatique appréciable. Durant le courant des premiers mois, sa situation s'améliora considérablement, au point que, sur le désir pressant de ses proches, on l'autorisa à rentrer dans la famille de sa fille ; mais là, l?angoisse et les idées de suicide ne tardèrent pas à reparaître avec une telle ténacité que, quinze jours après sa sortie, on dut la ramener à la clinique. Son état ne se modifia chez nous que très lentement, avec des périodes de mieux et de plus mal. »

 

Le tableau clinique que présente cette patiente nous permet d?évoquer différents traits que l'on retrouve dans la position mélancolique.

- Le déclenchement après la perte de son mari et, principalement, de sa maison qui ont fait vaciller le support imaginaire qui la soutenait jusqu'alors.

- Il en découle des idées de ruine, de perte totale et définitive.

- Les insomnies et les somatisations. Le patient mélancolique est constamment envahi par l?anxiété et les pensées suicidaires au point de ne plus pouvoir trouver le sommeil.

- L?idée d?être un poids pour les autres rejoint le sentiment mélancolique non pas seulement d?avoir commis une faute mais d?être lui-même la faute, l?erreur, le poids à éliminer.

- La patiente se plaint beaucoup, parle beaucoup et demande de l?aide. Encore une fois, la mélancolie ne signifie pas nécessairement que le sujet s?isole et rompe ses liens avec l?Autre. Mais la forme de ritournelle que peuvent prendre ces revendications indique qu?elles ne s?adressent pas au désir de l?Autre, mais davantage à sa seule présence.

- La sortie de cet état est lente. Le retour à domicile est un échec s?il ne permet pas au sujet de retrouver de nouveaux repères stabilisateurs.

A la fin de cette observation, Kraepelin note ceci : « La mélancolie, telle que nous l?avons décrite, frappe de préférence, peut-être même exclusivement, les personnes âgées et surtout les femmes à l?époque de la ménopause. »

De là à inférer une influence hormonale sur le déclenchement de la mélancolie, il n?y aurait qu?un pas !

Cependant, cette remarque nous semble fondée et nous rencontrons cette même fréquence dans nos hospitalisations.

Cela s'éclaire si l'on considère à quel point les identifications idéales viennent parer, chez les mélancoliques, à l'effondrement qui dénude la forclusion du Nom-du-père. Etre mère, être épouse sont des identifications normatives fortes qui peuvent soutenir les femmes mélancoliques jusqu'au jour où leur partenaire, mari ou enfant, les quitte. Elles se retrouvent alors dépouillées de ce semblant d'être et livrées au réel de leur condition. Dans ces états de dépression profonde succédant à une perte (séparation, deuil), il importe de s?interroger sur ce qui est perdu pour le sujet et qui concerne, comme le soulignait déjà Freud, son être même.

Prenons ici l'exemple de cette femme hospitalisée pour dépression lorsque son fils de 17 ans, qu'elle élève seule, est placé par le juge en internat.

Au bord d'être précipitée dans un lourd sentiment d'échec de son rôle de mère et par là dans l'effondrement de tous ses repères, elle combat ce sentiment par une idéalisation forcée de son attitude dans les divers moments pénibles de son existence. Anxieuse, déprimée, aux bords d'un sentiment de vide, elle combat le sentiment de son échec par ses attitudes de « mater dolorosa ».

En nous plaçant de son côté dans ce combat, nous lui avons permis de ne pas sombrer totalement dans sa mélancolie en lui permettant de redéfinir son rôle.

Eclairage par la psychanalyse

La psychanalyse peut-elle nous éclairer sur ce parcours à travers la psychiatrie d?hier et d?aujourd?hui ?


En essayant de dégager ce qui fait la logique d?une position subjective, nous pouvons trouver ce qui fait la cohérence de ces tableaux parfois contrastés de la mélancolie.


Ainsi, la mélancolie se dégage comme un effet de la forclusion du Nom-du-père c?est-à-dire un défaut de symbolisation et d?inscription du sujet dans l?ordre symbolique.


Ce qui fait défaut dans le symbolique revient dans le réel
, précise Lacan. Selon les trois modalités de retour dans le réel, nous distinguerons trois types de psychose.

La psychose paranoïaque se manifeste lorsque ce retour dans le réel se produit au champ de l?Autre : l'Autre est mauvais, nuisible pour le sujet, il le menace et le persécute. Le sujet paranoïaque est celui qui se présente comme victime innocente de forces extérieures plus ou moins localisées ou identifiées.

La schizophrénie se rencontre lorsque ce retour dans le réel se fait dans le corps lui-même et lorsque le sujet est placé dans une grande perplexité par rapport au monde extérieur (doutes, hésitations sur toute décision à prendre, sur les intentions de l?Autre). Cette perplexité divise littéralement le sujet entre différentes options qui peut donner l?allure de différentes « personnalités ».

Enfin, la mélancolie se déclenchera lorsque ce retour du réel se fait dans le moi. L?ombre de l?objet tombe sur le moi, dit Freud[8]. Dans la perte qui l'affecte, le mélancolique perd une identité qui habille son être. A défaut de cette couverture narcissique, il est voué à  son être dénudé, être de vide ou de déchet. Le corps est dévitalisé, cadavérisé et son existence elle-même est un défaut, une faute à éliminer. Les auto-accusations, auto-dépréciations peuvent porter sur l'idée d'une faute commise, mais plus radicalement sur la faute d'exister, d'être une source d''ennuis pour les autres


Cette approche nous permet de mieux résoudre les difficultés que nous rencontrons dans le diagnostic de la mélancolie. La confusion possible avec les troubles neurologiques réside dans cette rigidification, cette pétrification ou dévitalisation particulière du corps et des facultés mentales qui entraînent une suite impressionnante d?apragmatismes (pertes de mémoire, des capacités de lire, d?écrire, d?accomplir les tâches élémentaires, délire de négation des organes et du corps, contractures, etc). Tandis que la confusion avec l?hystérie réside dans ce qui est la modalité de défense, de « suppléance » avec l?appui pris sur les identifications imaginaires idéales. Le mélancolique est démonstratif parce qu?il en rajoute face à la perte de ses repères. C?est le côté « as if » de ses comportements. Il sagit plutôt d?une imitation imaginaire que d?une identification sur le trait du désir comme c'est le cas dans l?hystérie.

La logique de ce double axe nous permet de rencontrer la grande diversité des manifestations de la mélancolie, qu?elle soit d?hier ou d?aujourd?hui.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


[1] Exposé prononcé au Cripsa, à Charleroi, le 25 mars 2006.

[2] Hélène Prigent, Mélancolie, Les métamorphoses de la dépression, découvertes Gallimard, 2005.

[3] Yves Hersant, Mélancolies, de l?Antiquité au XXe siècle, Laffont, 2005, p. 692.

[4] Michel Foucault, Histoire de la folie à l?âge classique, Gallimard, 1976.

[5] Yves Hersant, Mélancolies, Laffont, 2005, p.713.

[6] Yves Hersant, Mélancolies, Laffont, 2005, p.734.

[7] Emile Kraepelin, Introduction à la psychiatrie clinique, Navarin, 1984.

[8] Sigmund Freud, Deuil et mélancolie, Métapsychologie, Gallimard, 1968, p. 158.

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